Il trauma complesso: oltre il PTSD

Quando si parla di trauma, spesso si pensa a un evento catastrofico e isolato. Ma esiste una forma più insidiosa di trauma, quella che si costruisce nel tempo attraverso relazioni e situazioni prolungate.

Cosa è il trauma?

Possiamo definire il trauma psicologico come una sfida esistenziale. La parola trauma deriva dal greco τραῦμα e può essere tradotta come "rottura", "ferita con lacerazione", uno "shock violento" sull'insieme dell'organismo.

Nel linguaggio comune se ne parla come di un'esperienza soverchiante, in grado di creare una spaccatura nella vita dell'individuo: uno spartiacque che separa il «prima» dal «dopo». Tuttavia, il trauma non coincide con l'evento in sé, ma con l'esito che l'evento ha all'interno della persona. Le variabili individuali sono essenziali nel determinare se, come e quanto si svilupperà una sofferenza psicologica successiva.

Possiamo quindi definire il trauma come "un'esperienza disorganizzante" che occorre declinare attraverso una dimensione temporale e una relazionale:

• Esperienza: il trauma è sperimentato in prima persona e coinvolge inevitabilmente psiche e soma.
• Disorganizzante: interrompe uno stato ordinato e crea frammentazione.
• Temporale: il trauma si inscrive in maniera indelebile nella storia dell'individuo.
• Relazionale: può essere essa stessa la natura del trauma, e le relazioni rappresentano un importante fattore di protezione.

Il trauma relazionale

In ambito psicoanalitico Sàndor Ferenczi, allievo di Freud, introdusse il concetto di trauma relazionale. Egli affermò che il trauma relazionale rappresenta il fulcro della psicopatologia sia infantile sia adulta, identificando il trauma esterno in ricorsive esperienze di trascuratezza vissute dal bambino nel proprio ambiente familiare.

I genitori emotivamente trascuranti si distinguono per il loro disconoscimento della realtà delle percezioni del bambino che, incapace di protestare e sostenere l'impatto emotivo, reagisce con un atteggiamento di sottomissione alla volontà dell'adulto e nella tendenza "a indovinare tutti i desideri, a obbedirgli ciecamente e a identificarsi completamente con lui".

Successivamente figure come Winnicott, Fairbairn e Bowlby continuarono a porre l'attenzione sull'origine traumatica infantile e in particolare sulle esperienze fallimentari di accudimento e cura del bambino nelle prime fasi di sviluppo.

Winnicott e la "holding"

Winnicott afferma che ciò che può tradursi in un'esperienza traumatica è legato alle scarse capacità di "holding" della figura di riferimento, in particolare la madre. Vivere ripetutamente esperienze di deprivazione materna nel periodo in cui il bambino dipende unicamente da essa si traduce in angoscia traumatica e in una frattura nella continuità personale del bambino.

Klein e le esperienze buone

Melanie Klein sostenne l'importanza di esperienze buone per uno sviluppo sano, affermando che "il ripetersi di esperienze nelle quali l'amore prevale sull'odio, la pulsione vitale prevale sulla pulsione di morte, sono condizione essenziale affinché l'Io abbia le capacità di integrare se stesso".

Bowlby e la teoria dell'attaccamento

Uno dei contributi più importanti è il lavoro di John Bowlby con la sua teoria dell'attaccamento. Bowlby riconobbe nell'attaccamento primario un bisogno fondamentale, una predisposizione innata del bambino, ed era convinto che la relazione caregiver-bambino rappresentasse un sistema interattivo che organizza e regola il comportamento e la fisiologia del bambino.

In questa primaria relazione il bambino partecipa a un sistema di correzioni reciproche e apprende fin da molto piccolo le abilità che gli consentiranno di far fronte a situazioni di stress e di regolare il proprio stato fisico e psichico. Per questo motivo il tipo di responsività del genitore è fondamentale per uno sviluppo emotivo sano.

Insieme a Mary Ainsworth, Bowlby ha elaborato la Strange Situation, una procedura di laboratorio utile per determinare lo stile di attaccamento del bambino al caregiver. Vennero così individuati 4 stili di attaccamento: Sicuro, Evitante-insicuro, Ansioso-ambivalente e Disorganizzato.

Oltre a sviluppare un tipo di stile relazionale, il bambino crea un proprio Modello Operativo Interno (MOI): quell'insieme di norme coscienti e/o inconsce che consentono di organizzare l'informazione relativa alla relazione di attaccamento. Si tratta di strutture mnestiche che il bambino si crea circa la sensazione di essere accettato e ascoltato dalle figure di riferimento e che costituiranno delle convinzioni anche per le future relazioni.

• Un MOI sicuro si struttura quando il bambino ha sperimentato sicurezza, affetto e fiducia nell'altro; ciò gli permette di sentirsi amabile e di affrontare i vari compiti evolutivi adeguatamente.
• Un MOI insicuro darà luogo ad aspettative ambivalenti o negative rispetto al bisogno di aiuto e protezione e di conseguenza una regolazione meno efficiente delle proprie emozioni, sfiducia nel mondo esterno e sensazione di non essere amabile.
• Un MOI disorganizzato è spesso presente in bambini abusati e terrorizzati e può facilmente condurre a diversi disturbi psicopatologici gravi.

Dal trauma singolo al trauma cumulativo

Importante contributo per lo studio del trauma interpersonale è stato quello di Khan (1963) con il concetto di "trauma cumulativo": "il trauma cumulativo deriva dalle tensioni e dalle pressioni che il bambino piccolissimo sperimenta nel contesto della dipendenza del suo Io dalla madre in quanto scudo protettivo e Io ausiliario".

L'autore fa quindi riferimento a un insieme di microtraumi relazionali, legati a condotte di caregiving deficitarie, che si vanno a sommare nel corso dello sviluppo.

Van der Kolk (1987) usa l'espressione "atmosfera traumatica" ponendo l'accento sulla cronicità dell'abuso e della trascuratezza, che nel bambino compromette la capacità di regolare gli stati affettivi interni e di organizzare risposte adeguate allo stress ambientale.

Lenore Terr (1991) distinse un trauma di tipo I, caratterizzato da un evento eclatante che l'individuo di solito ricorda e per il quale può ottenere sostegno, da un trauma di tipo II, legato all'esperienza di traumi ripetuti e prolungati, come un abuso infantile protratto negli anni, per cui spesso non è disponibile alcun tipo di sostegno da parte delle figure di riferimento.

Più recentemente Liotti definisce "sviluppo traumatico" una storia di sviluppo che avviene in contesti caratterizzati da eventi traumatici ripetuti e cumulativi che occorrono nel sistema di cura primario.

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (C-PTSD)

Il concetto di Complex Post Traumatic Stress Disorder (C-PTSD) è stato introdotto per la prima volta da Judith Herman (1992), che ha identificato in questa nuova entità nosografica tre rilevanti aspetti che trascendono il PTSD semplice:

1. Il quadro sintomatico nei sopravvissuti ai traumi prolungati appare spesso più complesso, diffuso e pervasivo rispetto al PTSD semplice;
2. I sopravvissuti ad abusi prolungati sviluppano caratteristici cambiamenti della personalità che comprendono distorsioni delle relazioni e dell'identità;
3. L'accresciuta vulnerabilità dei sopravvissuti alla ritraumatizzazione, sia essa autoinflitta che provocata da terzi.

Secondo Herman (1992), il trauma complesso coinvolge una "prigionia" psicologica, dove la vittima è in un contesto in cui il controllo è esercitato da un'altra persona o gruppo. A differenza del PTSD, legato a un particolare evento catastrofico, il C-PTSD viene inteso come il risultato di esposizioni prolungate e ripetute a situazioni traumatiche, come abusi fisici o emotivi, negligenza cronica, o esperienze di violenza domestica.

Il Trauma Complesso non ha oggi una diagnosi ufficiale nel DSM-5 che si limita a comprendere un sottotipo del PTSD "dissociativo". Nel 2018 però la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11) dell'OMS ha finalmente introdotto il C-PTSD come diagnosi distinta.

I sintomi del C-PTSD secondo l'ICD-11

I requisiti essenziali per la diagnosi sono:

• Esposizione a un evento o una serie di eventi di natura estremamente minacciosa, più comunemente situazioni prolungate o ripetute dalle quali è stato difficile o impossibile scappare (genocidio, prigionia, violenza domestica prolungata, abusi infantili).
• Un quadro sintomatologico comune al PTSD con risperimentazione, evitamento, iperattivazione in relazione al trauma.
• In aggiunta, un gruppo di sintomi chiamato "Disturbi di Auto-organizzazione" (DSO) che comprende:
  • Regolazione delle emozioni e del controllo degli impulsi: accresciuta reattività emotiva a fattori di stress minori, esplosioni violente, comportamento autodistruttivo, sintomi dissociativi sotto stress, intorpidimento emotivo e incapacità di provare piacere.
  • Percezione di sé: sensazioni e credenze di sconfitta e inutilità accompagnati da sentimenti profondi di colpa, vergogna e/o fallimento legati al fattore stressante.
  • Rapporti interpersonali: persistenti difficoltà nel mantenere le relazioni e nel sentirsi vicini agli altri.

Il trattamento

Il trattamento del trauma complesso necessita di tre fasi principali (Herman, 1997):

1. Una fase di sicurezza e stabilizzazione dei sintomi;
2. Una fase di integrazione delle memorie traumatiche e delle parti dissociate del sé;
3. La stabilizzazione e crescita delle abilità acquisite.

Risulta importante utilizzare un approccio integrato. Alcuni approcci e strumenti più efficaci nella cura del C-PTSD sono:

• Terapia basata sulla regolazione emotiva e terapia dialettico-comportamentale (DBT)
• Terapia EMDR (desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari)
• Terapia psicodinamica e relazionale
• Terapia centrata sul corpo

Il trauma complesso trova la sua origine, ma anche la sua cura, nella relazione (Moretti, 2022). Creare un clima di fiducia e una base sicura per la persona che porta un vissuto relazionale traumatico è elemento centrale della terapia.

Perché riconoscere il trauma complesso è fondamentale

Ritengo importante per l'individuo che inizia un percorso psicologico riconoscere il trauma relazionale vissuto nel corso dell'età evolutiva. Al di là delle comorbilità e l'osservazione di sintomi ascrivibili ad una specifica condizione attuale, come un Disturbo d'Ansia o un Disturbo di Personalità, è necessario che il trauma emerga e venga messo al centro del trattamento.

Ciò non deve condurre ad una deresponsabilizzazione e vittimizzazione del paziente nel processo terapeutico, bensì ad una sua consapevolezza importante e ad un intervento più appropriato. Da adulti questi individui possono sentirsi bloccati, impotenti, incapaci di procedere nel proprio progetto di vita senza sapere il perché.

Non riconoscere il ruolo centrale del Disturbo da Stress Post Traumatico Complesso per lo sviluppo della sintomatologia portata in osservazione può avere un forte impatto negativo sull'esito della terapia e in un certo senso "ri-vittimizza" il paziente che, oltre a non esplorare e fare i conti con la radice del problema, spesso si auto-accusa per la propria condizione.